サトウ眼科 お問い合わせ 適応検査の選択必須 レーシック適応検査のお申し込みオルソケラトロジー適応検査のお申し込みICL近視矯正適応検査のお申し込み ※ 上記以外の各種診察に関するお問い合わせは、お電話にてお願いいたします。 ※ 疾病や治療方法についてのご質問にはお答えできません。ご来院のうえ直接お問い合わせ下さい。 適応検査希望日時必須 第一希望日時 月日日時の選択10:00AM~12:00AM頃14:00PM~16:00PM頃16:00PM~18:00PM頃特に希望の時間帯なし 第二希望日時 月日日時の選択10:00AM~12:00AM頃14:00PM~16:00PM頃16:00PM~18:00PM頃特に希望の時間帯なし 第三希望日時 月日日時の選択10:00AM~12:00AM頃14:00PM~16:00PM頃16:00PM~18:00PM頃特に希望の時間帯なし ※院長外来日のみに行っております(こちらの「担当医表」をご参考ください) お名前(漢字)必須 例)佐藤太郎 お名前(カタカナ)必須 例)サトウタロウ メールアドレス必須 例)example@satouganka.com ※携帯電話アドレスの場合、電話連絡となることがありますので、予めご了承ください。 お電話番号必須 当院受診歴必須 過去にサトウ眼科で受診したことがありますか? ありなし 性別必須 男性女性 生年月日必須 選択してください202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900年 選択してください123456789101112月 選択してください12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 住所 〒 コンタクトレンズの使用状況必須 普段お使いのコンタクトレンズは? ソフトコンタクトレンズ(乱視なし)乱視用ソフトコンタクトレンズハードコンタクトレンズメガネのみ(コンタクトは装用していない)メガネもコンタクトも装用していない お問い合せ内容 上記の内容で送信する ※ 回答には少し時間がかかる場合がございます。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせ下さい。 ※ 上記以外の各種診察に関するお問い合わせは、お電話にてお願いいたします。 ※ 疾病や治療方法についてのご質問にはお答えできません。ご来院のうえ直接お問い合わせ下さい。 ※ 携帯電話のメールアドレスをご使用の場合、こちらから返信を致しますので 予め「satouganka.com」のドメインを指定受信設定してください。 Δ